¿Error humano o error sistémico?

16 07 2009

Hospital Hregorio MarañónAsistimos con perplejidad durante estos días a la noticia de la muerte del pequeño Ryan en el hospital Gregorio Marañón de Madrid, donde permanecía ingresado desde su nacimiento el pasado 29 de junio.

Ryan era un bebé prematuro nacido por cesárea a las 28 semanas de gestación, tan sólo varias horas antes de que su madre, Dalila Mimoumi, se convirtiera en la primera víctima mortal de la gripe A en España, tras peregrinar tres veces por los servicios sanitarios madrileños hasta que finalmente fue ingresada en la UCI del Hospital Gregorio Marañón de Madrid. Su hijo, Ryan, falleció también el pasado 13 de julio, no de gripe A, como podría esperarse, sino tras recibir alimentación por vía intravenosa, en lugar de nasogástrica.

La investigación judicial deberá determinar lo ocurrido y establecer las responsabilidades civiles y penales oportunas, pero parece muy difícil explicar cómo pudo cometerse un error tan grave. En muchos hospitales españoles los tubos están perfectamente diferenciados con colores u otros elementos identificativos, precisamente para no cometer este tipo de fallos fatales. En algunos países europeos, además, los catéteres que se usan para administrar medicación y alimentación son incompatibles entre sí, lo que evita errores como el ocurrido con Ryan. ¿Cómo es posible que precauciones tan elementales no estén protocolizadas y sean de obligatorio cumplimiento en todas las unidades de neonatos de cualquier hospital del país?

Las muertes de Dalila y del pequeño Ryan exigen muchas explicaciones y, sobre todo, dejan al descubierto las debilidades de nuestro sistema sanitario. La profesión sanitaria en España es víctima diariamente de una gran presión asistencial, movilidad interna forzosa, plantillas reducidas, condiciones de trabajo bajo mínimos y fuga de profesionales hacia los nuevos hospitales y hacia otros países. El caso del pequeño Ryan no parece únicamente atribuible a un error humano, sino al triste resultado de graves deficiencias de organización hospitalaria, escasez de medios, falta de protocolos de actuación claros y saturación de trabajo.

Ante este tipo de situaciones, los medios de comunicación no deben simplemente informar de los acontecimientos, sino también sobre las circunstancias y las causas que han hecho que una situación así sea posible. Cargar las tintas contra la persona o las personas que cometieron el error médico no sería suficiente ni tampoco justo. Los medios deben informar pero también denunciar situaciones anómalas. Posiblemente tanto Dalila como su bebé Ryan murieron en circunstancias en las que se produjeron fallos de organización en el sistema sanitario. Como ellos, otras 508 personas fallecieron el año pasado por presunta negligencia médica, según datos de la asociación El Defensor del Paciente. Simplemente, estas muertes se pueden y se deben evitar.

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